Adipositas 1. Adipositas: Beschreibung der Störung   Grundsätzliches  

Auch wenn nicht einmal klar ist, ob es sich um eine „Störung“ oder die „biologisch gemeinte Normvariante“ handelt, nichts ist so einfach wie die Beschreibung der Adipositas. Dicke Menschen sind ohne jede weitere Diagnostik auf den ersten Blick zu erkennen: Sie sind schwer, „ausladend“, und das allein stellt ein psychosoziales Problem für sie da. Menschen mit Adipositas leben in einer Gesellschaft, die seit ca. 40 Jahren – beginnend mit Twiggy – ein extremes Schlankheitsideal zur „attraktiven Norm“ erhoben hat, an dem auch die Wissenschaft mit der Propagierung des „Idealgewichts“ in den 70er Jahren nicht ganz unschuldig war.  

Es existieren zahllose Urteile und Vorurteile, um sich das „Phänomen Übergewicht“ zu erklären. Zumeist sind dies Schuldzuweisungen an die Übergewichtigen, deren „maßloser Appetit“ und „Willensschwäche“ als Ursachen angesehen werden.

Für die Menschen mit Adipositas ergibt sich damit zweifaches Leid – einmal direkt durch die Last seiner Fettpolster als Risikofaktor für seine Gesundheit und indirekt durch den öffentlichen Vorwurf, daran selbst die Schuld zu tragen.  

Andererseits ist die Fähigkeit des Körpers, Fett zu speichern, die Rückversicherung, die Menschen auch in Notzeiten überleben lässt. Adipositas wurde erst zu einer gesundheitlichen Störung, seitdem es Nahrung im Überfluss gibt und die Notwendigkeit entfällt, durch abgespeicherte Energievorräte einen Nahrungsengpass überbrücken zu müssen.  

So erscheint die Störung „Adipositas“ als evolutionsbiologisch angelegte Überlebensstrategie, die sich allerdings unter Überflussbedingungen gegen die Gesundheit des Menschen entwickelt.  

Adipositas: Bezeichnung  

Übergewicht und Adipositas, gelegentlich auch Fettsucht, sind Begriffe, um das erhöhte Körpergewicht eines Menschen zu benennen. Dabei ist primär die Fettansammlung gemeint, die das Übergewicht zur Folge hat; so sind Leistungssportler mit ausgeprägten Muskelmassen sehr wohl übergewichtig, nicht aber adipös. Der Begriff „Fettsucht“ sollte – angesichts der darin enthaltenen Entwertung - nicht mehr verwendet werden, auch wenn Adipositas - Betroffene des Öfteren ihr Essverhalten mit Ausdrücken wie „Das ist wie eine Sucht, da kann ich gar nicht aufhören!“ beschreiben.

Adipositas gilt in den heutigen, gängigen diagnostischen Kategorisierungssystemen (DSM-IV, ICD-10) nicht als Essstörung, da der Entstehung der Adipositas keine bestimmten psychopathologischen Faktoren zugeordnet werden können. Unbestritten ist, dass Adipositas bei einer Reihe von psychischen Störungen (z. B. Depressionen) auftreten kann, und dass sich die psychische Befindlichkeit auf das Essverhalten auswirkt.  

Adipositas: Definition  

Zur Klassifikation des Körpergewichts und als primäre diagnostische Größe hat sich inzwischen der Body Mass Index (BMI) international durchgesetzt: BMI = Gewicht in kg : (Körpergröße in m)2   

Die Deutsche Adipositas - Gesellschaft (DAG) hat für die Bewertung des BMI folgende – mittlerweile auch international übliche - Intervalle festgelegt:

BMI	Bewertung
Unter 18.5	Untergewicht
18.5 – 24.9	Normalgewicht
25.0 – 29.9	Übergewicht
30.0 – 34.9	Adipositas Grad I
35.0 – 39.0	Adipositas Grad II
über 40.0	Adipositas Grad III

Bei der Adipositas beinhaltet die Bewertung des BMI zugleich eine Therapieempfehlung. BMI < 25 gilt als Normalgewicht und rechtfertigt keine Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, auch wenn diese von Betroffenen häufiger gewünscht wird.

Erst ein BMI ab 25 stellt eine Indikation zur Gewichtsabnahme dar, da hiermit – neben einem erheblichen psychosozialen Leidensdruck – gesundheitsbezogene Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus Typ II, Hypertonie, Hyperlipidämien etc., verbunden sind.

Betrachtet wird auch das androide Fettverteilungsmuster (Quotient aus Taillen- und Hüftumfang; waist/hip ratio = WHR). WHR > 0.85 bei Frauen und WHR > 1.0 bei Männern beschreibt die androide Fettverteilung mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko.  

Epidemiologische Daten

Nach einer Untersuchung des Bundesgesundheitsministeriums (1994) sind 20 % der Erwachsenen und 5 % der Kinder behandlungsbedürftig adipös.  

Die Wahrscheinlichkeit, Adipositas zu entwickeln, steigt mit dem Alter an.  

2. Störungstheorien  

Grundsätzlich ist die biologisch regulierte Veranlagung, bei positiver Energiebilanz Fettreserven zu bilden, die bei knappen Energieressourcen ein Überleben ermöglichen, keine Störung, sondern eine geniale Optimierung von Stoffwechselprozessen im Verlauf der Evolution. Erst der Überfluss entwickelt dass Fettspeicherprogramm zu einem krankmachenden Mechanismus.

Die Therapie der Adipositas verfolgt somit das Ziel, evolutionsbiologische Regulationssysteme zu entschärfen; es wird eine Situation behandelt, in der sich ein primär zweckvolles biologisches Prinzip als Störung herausstellt. Das macht die Therapie nicht einfach, weist aber darauf hin, dass nur eine sehr langfristige Behandlung der Adipositas  eine Wirkung haben kann.

Die Frage `Warum essen Adipöse überhaupt zu viel?` wurde Ende der 60-er Jahre von der Medizin an die Psychologie zur Beantwortung weiter gereicht, da alle Reduktionsdiäten zwar eine Gewichtsabnahme zeigten, die aber häufig sehr schnell zu einer Wiederzunahme führte. Was machen die Patienten mit Adipositas falsch? Was fördert bei diesen Patienten das Überessen? Ist es ein kompensatorisches Verhalten auf Grund seelischer Konflikte, also „Kummerspeck“?  

Bei darauf folgenden Untersuchungen zeigte sich, dass Menschen mit Adipositas in ihren psychologischen Befunden genauso unterschiedlich sind wie Normalgewichtige. Natürlich ist davon auszugehen, dass Adipöse, wie andere Personen auch, unter psychischen Störungen leiden können. Ob in solchen Störungen aber die psychogenetischen Voraussetzungen für die Manifestation einer Adipositas zu erkennen sind, wird durch empirische Befunde nicht gestützt. Lediglich die „Binge Eater“ stellen eine Untergruppe der Adipösen dar, die an einer Essstörung leiden. Die Binge Eating Disorder (BED) ist eine Essstörung, die Heißhungerattacken beschreibt, auf die aber nicht – wie bei der Bulimia nervosa – mit kompensatorischem Verhalten (z. B. Erbrechen, Diuretika, Laxantien, intensivem Sport) reagiert wird.  

Empirisch belegt ist, dass Menschen, die eine (weitere) Gewichtszunahme verhindern wollen, dazu neigen, ihr eigenes Essverhalten zu zügeln. Dies kann zur Entwicklung von rigiden Verhaltenskontrollen (z. B. „Ich esse nie mehr Schokolade!“) führen, die als Selbsthilfemaßnahmen verstanden werden können, mit denen ein Mensch „kognitiv vernünftig“ versucht, seine Essprobleme zu lösen. Leider sind rigide Verhaltenskontrollen aber sehr störanfällig, bei der kleinsten Überschreitung brechen sie völlig zusammen, der Betroffene fällt ins andere Extrem („Jetzt ist auch alles egal!“). Damit führt eine rigide Verhaltenskontrolle zur Destabilisierung des Verhaltens und verschärft letztendlich die Verhaltensprobleme bei Essen und Trinken.  

An einer genetischen Disposition der Adipositas kann – belegt durch verschiedene empirische Studien – nicht mehr gezweifelt werden. Allerdings reicht die genetische Anlage allein nicht aus, um den Phänotypus Adipositas zu bewirken. Umweltfaktoren (z. B. psychisch belastende Lebensereignisse, Bewegungsarmut, fettreiche Ernährung) und Genetik wirken in Interaktion zusammen.

Ungeklärt ist bis heute, warum Übergewichtige eher fettreiche, aber kohlenhydratarme Kost bevorzugen. Denkbar ist, dass die Nahrungswahl der Übergewichtigen auch durch die Ernährungsaufklärung beeinflusst wird, die Kohlenhydrate, insbesondere Zucker, eher als „Dickmacher“ propagiert hat. Möglich ist auch, dass eine genetische Disposition für die Fettpräferenz besteht.  

Vielfach sind Medikamente verschiedener Art für eine Gewichtszunahme verantwortlich, was in der Diagnostik sorgfältig zu berücksichtigen ist. Außerdem ist es wichtig, dass verschiedene körperliche Erkrankungen (z. B. Hormonstörungen) Übergewicht verursachen können, diese sind in der Diagnostik auszuschließen.  

3. Behandlung  

Da gerade Maßnahmen, die eine schnelle Gewichtsabnahme erzwingen (z. B. Null-Diät), häufig zu einer anschließenden Wiederzunahme führen – sogar über das Ausgangsgewicht hinaus (Jojo-Effekt), verfolgt die Behandlung der Adipositas seit Jahren nicht mehr primär das Ziel der maximalen Gewichtsreduktion, sondern das Ziel einer langfristigen Stabilisierung des reduzierten Gewichts.

Dies erscheint auch deshalb ein wichtiges Ziel, da Adipositas und Übergewicht häufig mit einer Vielzahl anderer Krankheiten verbunden sind, die in der Regel durch eine nachhaltige Gewichtsreduktion gebessert oder manchmal geheilt werden können (z. B. Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ II, Hyperurikämie, Schlafapnoe, Fettleber, Refluxösophagitis, Wirbelsäulensyndrom, erhöhtes Risiko für Endometrium-, Zervis-, Prostata- und Gallenblasenkarzinom, reduzierte Fertilität, Komplikationen bei und nach einer Geburt).

Um eine adäquate Therapie adipöser und übergewichtiger Personen gewährleisten zu können, sollten - nach Bestimmung des Body Mass Index (BMI), der Fettverteilung (bei einem BMI < 30), adipositasbedingter Risikofaktoren – eine Gewichtsanamnese (zur Erfassung von Erfahrungen, Einstellungen und Vorstellungen des Pat.) erhoben und der psychosoziale Leidensdruck abgeschätzt werden.

Notwendig und sinnvoll ist auch zu Beginn der Therapie eine Verhaltensdiagnostik, die erkennen lässt, wie die Ernährungsweise, das Essverhalten und Kontrolle/Störbarkeit im Essverhalten des Patienten charakterisiert sind, und ob neben der Adipositas eine Binge Eating Disorder (BED) vorliegt.  

Aus psychologischer Sicht kommt zudem der Klärung der Motivation des Patienten mit Adipositas eine große Bedeutung zu. Patienten ohne eigenen Abnahmewunsch können nicht erfolgreich behandelt werden.  

Diese erhobenen Daten dienen als Grundlage für die weiteren therapeutischen Schritte.

Die gegenwärtig etablierten, wissenschaftlich gesicherten Konzepte zur Behandlung der Patienten mit Adipositas sind als Kombinationstherapien zu verstehen. Sie basieren alle auf einer umfassenden, langfristigen Verhaltens- und Bewegungstherapie und beziehen auch Medikamente oder Formula Diäten (Nährstoffgemische nach gesetzlichen Vorgaben der Diätverordnung) mit ein. Das Prinzip der Wechselwirkung von Umwelt und Genetik muss vom Patienten verstanden werden. Es sollte eine langfristige therapeutische Nachbetreuung erfolgen.

Eine stationäre Behandlung bietet sich dann an, wenn sich jemand mit Adipositas unter Alltagsbedingungen kaum in der Lage sieht, neues Verhalten (über einen bestimmten Zeitraum) auszuprobieren. Wie oben schon erwähnt, kann eine stationäre Behandlung bei Adipositas aber nur den Anfang oder einen Zwischenschritt bei einer langfristig anstehenden Verhaltensänderung bilden. 

4. Therapeutische Angebote in dieser Klinik  

Die Klinik am Homberg, Bad Wildungen, versucht nach einer individuell abgestimmten ärztlichen und psychotherapeutischen Eingangsdiagnostik, über ihr (im Folgenden näher beschriebenes) Behandlungsangebot jedem Patienten mit Adipositas oder Übergewicht in seinen Therapieerfordernissen (somatisch, psychotherapeutisch, medikamentös) gerecht zu werden.     

Unter Berücksichtigung des sonstigen Krankheits- und Beschwerdebildes des Patienten wird ein balneophysikalisches und sporttherapeutisches Behandlungsprogramm zusammengestellt.

Bezüglich der Psychotherapie bietet die Klinik mit ihrem tiefenpsychologisch orientierten und verhaltenstherapeutischen Konzept die Möglichkeit, beide Verfahren zu kombinieren. Wenn ein Patient in einem Verfahren bereits Vorerfahrungen hat, können wir daran anknüpfen. Es gibt ein Gruppentherapieangebot, das durch einzeltherapeutische Gesprächskontakte ergänzt oder – wenn erforderlich – ersetzt werden kann.

So können in einer interdisziplinären Adipositas - Gruppe auf einer symptomorientierten Ebene psychophysiologische Zusammenhänge des Essverhaltens / Übergewichtes und Möglichkeiten der Gewichtsreduzierung erarbeitet werden, parallel können im Rahmen der Teilnahme an anderen Gruppenangeboten (kognitiv-verhaltenstherapeutische oder psychoanalytisch-interaktionelle Gesprächsgruppe, beides in Kombination mit Kreativverfahren) relevante biografische Aspekte, belastende Lebensereignisse und –bedingungen herausgearbeitet werden, die eine ungünstige Wirkung auf das Essverhalten der Pat. mit Adipositas haben. Ein dadurch erzieltes tiefergehendes und differenzierteres Verständnis für die Notlage des Betroffenen mit Adipositas dient als Grundlage zur Formulierung und Umsetzung konkreter individueller Behandlungsziele (z. B. Verarbeitung belastender Lebensereignisse, Förderung adäquater Stressbewältigungsstrategien); ein Erreichen dieser individuellen Ziele soll letztlich ebenfalls ein verändertes Ess- und Bewegungsverhalten zur Folge haben und damit die langfristige Stabilisierung eines reduzierten Gewichts ermöglichen.     

Literatur:

• Davison, G. C., Neal, J. M.; Hautzinger, M. (Hrsg.) (2002). Klinische Psychologie. Weinheim: Verlagsgruppe Beltz, Psychologie Verlags Union.

• Ferstl, R., de Jong, R., Brengelmann, J. C.. Verhaltenstherapie des Übergewichts – ein Modellversuch zur Selbstkontrolle des Essverhaltens -. Schriftenreihe des Bundesministers für Jugend, Familie und Gesundheit, Band 45. Stuttgart: W. Kohlhammer.

• Pudel, V. (2003). Adipositas. Band 19. Göttingen: Hogrefe.

A. Meyer
Psychologische Psychotherapeutin
Ltd. Psychologin