Supraspinatussehnensyndrom

Das Supraspinatussehnensyndrom ist eine der Erkrankungen, die man früher unter dem Begriff „Impingement-Syndrom“ zusammengefasst hat.  

Impingement – abgeleitet von dem englischen Wort to impinge: stoßen – meint eine Einklemmung, somit Reizung von Weichteilen unter dem knöchernen Schulterdach während der Seitabspreizung des Armes, z. B. wegen primär anatomisch vorgegebener Engstellen, wegen einem Riss der Rotatorenmanschette, wegen muskulärer Dysbalance der den Oberarm führenden Muskulatur, auch unter dem Bild des Supraspinatussehnensyndrom's.  

Wodurch entsteht ein Supraspinatussehnensyndrom ?

Die Sehne des Muskulus supraspinatus zieht unter dem knöchernen Schulterdach (Acromion) unter dem Ligamentum coracoacromiale (ein Band vom Schulterdach nach vorn zum Rabenschnabelfortsatz) hindurch bis zu seinem breiten Ansatz am seitlichen Oberarmkopf. Die bereits schon natürlich vorgegebene Engstelle für den Durchtritt der Sehne kann durch anatomische Faktoren, wie z. B. knöchernen Verformungen nach Fraktur des Schlüsselbeines im äußeren Bereich oder des Schultereckgelenkes, entzündlich-narbige Veränderungen in diesem Bereich, weiter einengen. Auch degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne selbst, die durch das Lebensalter voranschreiten, fordern mehr Raum, sorgen so auch für eine Verengung des Sehnendurchtrittes und bedingen wiederum eine verstärkte Reizbarkeit der Sehne.  

Degenerative und entzündliche Veränderungen, die sich schließlich auch zunehmend gegenseitig verstärken, führen so zu phasenweise aktualisierten Reizzuständen der Sehne, ggf. auch umliegender Strukturen wie der Schleimbeutel durch die besondere Druck- oder Reibebeanspruchung der Supraspinatussehne bei der Abspreizung des Oberarmes im mittleren Bewegungsbereich zwischen etwa 60° und 120°.   

Im Zuge der degenerativen Veränderungen verringert sich der Stoffwechsel der Sehne und des Sehnengleitgewebes mit einer Störung der Durchblutung, insbesondere am Sehnenansatz, jedoch auch der gesamten Sehne, sodass hierdurch die „Reparatur“ der Sehne und ihrer degenerativen Veränderungen immer schlechter, langsamer und fehlerhafter abläuft, insoweit auch bei Wiedereinsetzen der täglichen Belastung erneute Entstehung von Reizerscheinungen im Sinne eines Kreislaufes begünstigt werden.  

Da während der stärkeren Beschwerdephasen meist unwillkürlich das Schultergelenk geschont wird, kommt durch die muskuläre Dysbalance noch verstärkend ein zunehmender Hochstand des Oberarmkopfes unter dem knöchernen Schulterdach hinzu, sodass auch hierdurch wiederum neue Beschwerdeschübe begünstigt werden.  

Dadurch resultiert das bekannte Krankheitsbild, das nach dem ersten Auftreten leider häufig in immer kürzeren Abständen wiederkehrt, zu immer länger dauernden Reizphasen und Schonzeiten, somit letztendlich immer schlechterer Belastbarkeit und meist zumindest teilweiser Einsteifung des betroffenen Schultergelenkes führt.  

Wie macht sich das Supraspinatussehnensyndrom bemerkbar ?

Wie schon beschrieben stehen im Vordergrund Beschwerden bei der aktiven Seitabspreizung des Armes, insbesondere gegen Widerstand oder bei zu tragenden Gewichten im mittleren Abduktionsbereich (zwischen 60° und 120°, „schmerzhafter Bogen“). Zusätzlich besteht meist ein chronischer Schmerz des Schultergelenkes, teils bis in den oberen äußeren Oberarm ziehend, der insbesondere das Liegen auf der Schulter nachts im Bett erschwert oder unmöglich macht. Lokale Schmerzen bestehen häufig im Bereich des großen Höckers (Tuberculum majus), am vorderen Gelenkspalt des Schultergelenkes und im Graben der langen Bizepssehne am Oberarmkopf sowie dem Rabenschnabelfortsatz.  

Die Seitabspreizung des Oberarmes ist insbesondere gegen Widerstand und bei gewissen Rotationsstellungen des Oberarmkopfes sehr schmerzhaft, dies wird durch die Durchführung entsprechender Supraspinatus- oder auch Impingement-Tests zur Diagnostik genutzt. Schmerzbedingt kann beispielsweise auch die grobe Kraft für die Außenrotation des Oberarmes oder die Seitabspreizung des Oberarmes abgeschwächt sein, bei Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur auch aufgehoben. In diesem Falle kann z. B. der passiv seitwärts abgespreizte Oberarm nicht aktiv festgehalten werden und fällt zurück.  

Bei den ersten Reizzuständen besteht üblicherweise noch keine Bewegungseinschränkung, diese kann jedoch bei Wiederholungen aufgrund der Schonung später auftreten und zur Einsteifung werden.  

Das Röntgenbild ist meist unauffällig, bei schon länger bestehenden Reizerscheinungen lässt sich aufgrund der muskulären Dysbalance meist ein Hochstand des Oberarmkopfes unter dem Schulterdach feststellen, bei zunehmenden degenerativen Veränderungen können beispielsweise auch knöcherne Wucherungen des großen Höckers, des Schultereckgelenkes bis hin zu Verkalkungen der Supraspinatussehne, der Schleimbeutel gesehen werden.  

Die Ultraschalluntersuchung des Schultergelenkes ist heute unverzichtbarer Bestandteil der Untersuchung und zeigt insbesondere bei hochauflösenden Geräten sehr gut den Zustand der Rotatorenmanschette, damit auch der hier beinhalteten Supraspinatussehne, der umgebenden Strukturen, wie z. B. der Schleimbeutel und eventuelle Entzündungszustände an.

Eingesetzt wird auch die Kernspintomographie, die ebenfalls eine sehr differenzierte Beurteilung des Schultergelenkes, seiner knöchernen wie Weichteilstrukturen erlaubt.  

Die früher auch noch mehr zur Beseitigung diagnostischer Unklarheiten genutzte Spiegelung des Schultergelenkes (Arthroskopie) ist heute bei gegebener, hochwertiger Vorabdiagnostik (siehe oben) überwiegendst als therapeutisches Instrument zu sehen.  

Wie kann man das Supraspinatussyndrom behandeln ?

Es gibt konservative, jedoch auch operative Behandlungsmöglichkeiten.

Die konservativen Therapiemöglichkeiten bieten sich mehr in den Anfangsstadien, bei geringeren Beschwerden an, sind jedoch bei längeren Verläufen, insbesondere wenn primär bereits anatomische Veränderungen im Schulterdachbereich existieren, überfordert. Hier wird dann operativen Verfahren der Vorzug gegeben.  

Konservative Therapie:

Zunächst einmal muss die Belastung des Schultergelenkes mit provokanten Bewegungen (Vorhebungen des Armes, noch mehr jedoch Seitabspreizung des Armes, insbesondere unter Belastung) unterbleiben.  

Physikalische Therapie: Bei akuten Schmerzen ist mehrfach täglich die Anwendung von z. B. Cool-Packs oder Kryotherapie zu empfehlen, im chronischen Stadium sind eher milde Wärmeanwendungen günstig.

Im subakuten bis chronischen Stadium können zur Schmerzverringerung, Entspannung der Muskulatur diadynamische Ströme angewendet werden.

Ergänzend können wegen Verspannungen der Muskulatur der Schulter-Nacken-Region Massagen sinnvoll sein.  

Wichtiges Element sind auch Medikamente: Sowohl zur Schmerzverringerung und somit baldigen Wiederaufnahme von mehr aktiven Schultergelenkbewegungen wie auch zum Bremsen überschießender entzündlicher Reaktionen haben sich hier sog. nichtsteroidale Antirheumatika, wenn auch nur kurzfristig sinnvoll, bewährt.

Ergänzend können auch Infiltrationen in die Hauptschmerzpunkte mit Lokalanästhetika, z. B. auch mit Corticoiden unter das Schulterdach in die Nähe der degenerativen Entzündungsherde durchgeführt werden.  

Die Krankengymnastik trägt im akuten Stadium zur Lockerung der verspannten Muskulatur, zur Vermeidung von Einsteifungen bei, bei zurückgehenden Beschwerden muss dann rasch, z. B. auch durch Verfahren der manuellen Therapie zunächst das Gelenkspiel verbessert bzw. wiederhergestellt werden, die Muskulatur des Oberarmkopfes und somit auch des Muskulus supraspinatus aufgebaut und trainiert werden. Somit können insbesondere auch durch Vermittlung von einem regelmäßig durchzuführenden eigenen Bewegungsprogramm muskuläre Dysbalancen wieder abgebaut und somit dem Oberarmkopfhochstand entgegengewirkt werden. Dies lässt sich unter Anleitung auch durch Teilnahme an der MTT (Medizinische Trainingstherapie) sehr gut unterstützen.  

Gerade im Rahmen eines stationären Aufenthaltes (Reha oder AHB) kann durch ein individuell abgestimmtes, breites und dichtes Therapieprogramm häufig doch noch ein Rückgang der Symptomatik und Aufbau der Muskulatur erreicht werden. Gerade dies ist leider im häuslichen Umfeld meist nicht zu erreichen.

Insbesondere nach Verletzungen oder Operationen von Schultergelenk, Oberarmknochen Bizepssehne, Rotatorenmanschette, Schultereckgelenk ist eine intensives, postoperatives Therapieprogramm zum Erzielen eines optimalen Therapieergebnisses dringend anzuraten.

Oben genannte Therapieelemente sind allesamt in guten orthopädischen Rehabilitationseinrichtungen vorhanden.

In einer intensiven, stationären Maßnahme lässt sich häufig eine gute Basis für das häuslich-ambulante Umfeld schaffen.

Die intensive, eigenverantwortliche Fortsetzung erlernter eigener Übungen zuhause, in Kombination mit entsprechenden Sportarten, kann die Symptomatik günstig beeinflussen und im Idealfall zurückdrängen.  

Operative Therapie:

Auf die Vielzahl möglicher Verfahren und Indikationsstellungen soll hier nicht weiter eingegangen werden.

Indikationen für operative Verfahren sind zunehmende bzw. therapieresistente Beschwerden trotz konsequenter, langdauernder konservativer Therapie, größere Verletzungen der Rotatorenmanschette oder der Supraspinatussehne, einengende Knochenwucherungen des Schulterdaches oder des Schultereckgelenkes, die das „Impingement“ begründen.

Übereinstimmender Kernpunkt dieser Verfahren ist die Erweiterung des zur Verfügung stehenden Raumes unter dem knöchernen Schulterdach und somit Beseitigung möglicher Engstellen, die wiederum zu Reizerscheinungen führen. Dies wurde früher durch sog. offene Operationen durchgeführt, mittlerweile sind die Verfahren mit Schultergelenkspiegelung (arthroskopisch) etabliert und vom routinierten Operateur mit erheblich weniger Operations-, Ruhigstellungs- und somit auch letztlich Ausfallszeit bei geringerem Risiko zu erreichen.  

Begleitende Erkrankungen oder Störungen des Supraspinatussyndrom's:

Die Supraspinatussehne ist eine von drei Sehnen, die die Rotatorenmanschette als flächige, den Oberarmkopf umfassende Sehnenplatte, bilden. Außerdem ist das Schultergelenk überwiegend durch Muskeln und Sehnen geführt, einige Sehnen, wie z. B. die lange Bizepssehne überspannen den Oberarmkopf und laufen durch einen engen Graben an der Vorderseite des Oberarmkopfes zum Muskelbauch hinab. Aufgrund diffiziler anatomischer Strukturen auf engem Raum ist daher das Schultergelenk in seiner Behandlung nicht einfach und verlangt viel Erfahrung vom Arzt bzw. Therapeuten, leider manchmal auch sehr viel Geduld seitens des Patienten. Krankheitsbilder wie auch das Supraspinatussyndrom können deshalb sehr hartnäckig, manchmal therapeutisch schlecht angreifbar und wiederkehrend sein.

Aufgrund des geringen Raumes können entzündliche Veränderungen auch degenerativer Ursache schließlich auch Nachbarstrukturen, wie z. B. die Schleimbeutel (Bursa subdeltoidea, Bursa subacromialis) genauso erfassen wie die schon genannte lange Bizepssehne, schließlich auch das Schultergelenk selbst mit störenden Gelenkergüssen. Auch das Schultereckgelenk kann schmerzhaft mitbetroffen sein.  

Durch viele entzündliche Schübe kann schließlich die Rotatorenmanschette, insbesondere im Teilbereich der Supraspinatussehne, schließlich so verändert sein, dass eine Rotatorenmanschettenruptur entsteht.  

Aufgrund der engen anatomischen Beziehung vieler sensibler Strukturen auf kleinem Raum zueinander ist ein schematisches Vorgehen in der Therapie nicht sinnvoll, vor Ort sollte jedoch unter Kenntnis des klinischen Befundes, bildgebender Verfahren, differenzierter klinischer Tests und der Bestehensdauer der Probleme ein entsprechendes therapeutisches Regime erstellt werden.

Hierzu gehört auch die Auswahl eines operativen Verfahrens oder Vorgehens.  

Dr. med. R. Wieczorek
Arzt für Orthopädie, Physikalische Therapie
Chirotherapie/Sportmedizin